include("conference_menu.php"); ?> Congresso Internazionale : Renaissance II for the Third Millenium: Emerging Visions of Human Being dal 13 al 19 Maggio 2005 - Bari e Cassano delle Murge - Italy Corso ECM : 16 - 17 - 18 - Maggio 2005 " Corso Teorico - Pratico di Musicoterapia Psicosomatica" Bari Italy SChEDA DI ADESIONE / ORDER FORM Cognome / Surname ___________________________________________________ Nome / Name ________________________________________________________ Professione/ Job ______________________________________________________ Indirizzo/Address______________________________________________________ Città/ City __________________________________Cap/ZipCode_______________ Tel/Phone____________________Fax______________________Cell____________ E-mail______________________________________________________________ Modalità di pagamento/ Payment due Vaglia Postale /Mail Check di euro 100,00 Intestato a / addressed to
: Firma/Signature _________________________________________________
Firma/Signature_________________________________________________ Compilare il presente modello e inviarlo tramite fax unitamente alla
copia del versamento |